Manejo a largo plazo de la enfermedad por reflujo gastroesofágico con pantoprazol (2024)

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Ther Clin Risk Manag.2007 junio; 3(2): 231–243.

Publicado en línea en junio de 2007. hacer:10.2147/tcrm.2007.3.2.231

PMCID:PMC1936305

IDPM:18360632

Theo Scholten

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Abstracto

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad crónica con recaídas que puede progresar a complicaciones mayores. Los pacientes afectados tienen peor calidad de vida relacionada con la salud que la población general. Como la ERGE requiere terapia continua para prevenir recaídas y complicaciones, la mayoría de los pacientes con esofa*gitis erosiva requieren tratamiento supresor de ácido a largo plazo. Por lo tanto, la ERGE da como resultado una carga de costos significativa y una mala calidad de vida relacionada con la salud. El tratamiento efectivo de GERD proporciona resolución de síntomas y altas tasas de remisión en esofa*gitis erosiva, reduce la incidencia de complicaciones de GERD, mejora la calidad de vida relacionada con la salud y reduce el costo de esta enfermedad. Los inhibidores de la bomba de protones se aceptan como el tratamiento inicial y de mantenimiento más eficaz para la ERGE. El pantoprazol oral es un tratamiento inicial y de mantenimiento seguro, bien tolerado y efectivo para pacientes con ERGE no erosiva o esofa*gitis erosiva. El pantoprazol oral tiene mayor eficacia que la histamina H₂-antagonistas de los receptores y, en general, eficacia similar a otros inhibidores de la bomba de protones para el tratamiento inicial y de mantenimiento de la ERGE. Además, se ha demostrado que pantoprazol oral mejora la calidad de vida de los pacientes con ERGE y se asocia con altos niveles de satisfacción del paciente con la terapia. La ERGE parece ser más común y más grave en los ancianos, y el pantoprazol ha demostrado ser un tratamiento eficaz para esta población de riesgo.

Palabras clave:pantoprazol, inhibidor de la bomba de protones, esofa*gitis erosiva, enfermedad por reflujo gastroesofágico, tolerabilidad, eficacia

Introducción

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es una enfermedad crónica con recaídas que progresa con poca frecuencia (Sontag et al 2006) pero se asocia con una serie de complicaciones esofágicas potencialmente graves (úlcera esofágica, estenosis u obstrucción esofágica, esófa*go de Barrett o cáncer de esófa*go) y enfermedades extraesofágicas como problemas respiratorios, dolor torácico, angina y aumento de la mortalidad (Ruigomez et en 2004). Se caracteriza por el reflujo del contenido del estómago hacia el esófa*go, la orofaringe, la laringe o las vías respiratorias y se asocia con acidez estomacal, regurgitación ácida y dispepsia.Dent et en 1999;Farup et al 2001a;Shaker y otros, 2003;Orlando 2006). Otros síntomas menos comunes de la ERGE incluyen tos, sibilancias intermitentes, inflamación de las cuerdas vocales, dolor torácico atípico, disfa*gia y ronquera. En pocas palabras, la ERGE se ha definido como "una condición que se desarrolla cuando el reflujo del contenido del estómago causa síntomas molestos y/o complicaciones" (Vakil et al 2006).

Problemas de gestión a largo plazo en la ERGE

En individuos sanos, el reflujo del contenido gástrico ocurre naturalmente sin causar daño esofágico. Sin embargo, en individuos susceptibles, la exposición esofágica al contenido gástrico causa defectos microscópicos o macroscópicos en la mucosa y el síntoma de acidez estomacal.Orlando 2006). El proceso patológico exacto por el cual esto ocurre es complejo y aún no se ha caracterizado por completo, pero existen dos requisitos para la acidez estomacal, independientemente del diagnóstico de enfermedad erosiva o no erosiva: estas son altas concentraciones de ácido dentro de la luz esofágica (reflujo) y un epitelio esofágico dañado. Cuando estas situaciones coexisten, el ácido luminal ingresa al tejido donde la estimulación de los nociceptores da como resultado el síntoma de acidez estomacal (Orlando 2006). Los principales determinantes de la gravedad del daño esofágico son el grado y la duración de la exposición al ácido esofágico en pacientes con defensas esofágicas alteradas (incluido el aumento de la frecuencia y la duración de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, la motilidad alterada, la resistencia mucosa disminuida, el vaciamiento gástrico retardado, y presencia de hernia de hiato) (Rai y Orlando 1998;Van Herwaarden et al 2000). En pacientes con GERD no erosiva, las roturas de la mucosa solo son aparentes microscópicamente y se caracterizan por la presencia de espacios intercelulares dilatados, mientras que en pacientes con esofa*gitis erosiva, las roturas en el epitelio esofágico son visibles en la endoscopia. La ERGE no erosiva puede progresar a enfermedad erosiva en pacientes susceptibles (Orlando 2006) aunque la gravedad inicial de la ERGE se mantiene en la mayoría de los pacientes (Vakil et al 2006). La esofa*gitis erosiva es una enfermedad crónica y recurrente que puede provocar complicaciones adicionales, como ulceración, si el tratamiento a largo plazo no es efectivo; la fibrosis secundaria y la cicatrización pueden conducir con poca frecuencia a la estenosis esofágica (Orlando 1999;Sontag et al 2006;Vakil et al 2006). Un seguimiento de 20 años de 2306 pacientes que recibieron tratamiento antirreflujo basado en los síntomas indicó que solo un paciente con una mucosa basal normal desarrolló estenosis esofágica que requirió dilatación (0,08 %), pero que 18 pacientes con una mucosa basal erosiva se vieron afectados (1,9 %). La incidencia global de estenosis en pacientes con ERGE fue <1/1000 por año (Sontag et al 2006).

Con el tiempo, los pacientes con ERGE pueden desarrollar cambios histopatológicos como el esófa*go de Barrett (Spechler y Goyal 1986). La ERGE y el esófa*go de Barrett son factores de riesgo significativos para el adenocarcinoma esofágico (Lassen et al 2006;Vakil et al 2006), cuya incidencia ha aumentado en las naciones industrializadas occidentales durante las últimas dos décadas (Bollschweiler y otros, 2001). En 2002, la incidencia de adenocarcinoma esofágico fue de 26 por 100 000 años-persona entre pacientes con esofa*gitis erosiva previamente diagnosticada (frente a 2,79 por 100 000 años-persona en la población general) en una comunidad danesa (Lassen et al 2006). El riesgo de este cáncer potencialmente mortal es mayor en pacientes con síntomas más graves, frecuentes y prolongados de ERGE (Lagergren et al 1999). La ERGE grave (ERGE caracterizada por erosiones, úlceras y estenosis) ocurre con mayor frecuencia en hombres, ancianos y personas de etnia blanca que en otras poblaciones (El-Serag y Sonnenberg 1997). Infección conHelicobacter pylorino parece contribuir al desarrollo de la ERGE (Csendes et al 1997;Labenz y Malfertheiner 1997;Raghunath y otros 2003;Sharma y Vakil 2003).

Diagnóstico

El diagnóstico diferencial de la ERGE suele ser difícil. La intensidad y frecuencia de la acidez estomacal y otros síntomas de la ERGE son malos predictores de la presencia o gravedad de las manifestaciones esofágicas.Johansson et al 1986;verde 1993;Fennerty et al 2002) lo que significa que la evaluación de los síntomas por sí sola no es un método fiable para evaluar la presencia o la gravedad de la enfermedad erosiva (Dent et en 1999;Johnson y Fennerty 2004). Sin embargo, dado que las pruebas objetivas no son comunes en la práctica primaria, se ha sugerido que la ERGE es probable cuando ocurre acidez estomacal dos o más días a la semana, aunque los síntomas menos frecuentes no excluyen la enfermedad.Dent et en 1999).

El inicio de la terapia empírica con terapia supresora de ácido, generalmente un IBP, en pacientes con síntomas compatibles con ERGE es un método eficiente y aceptable para confirmar la ERGE; este método carece de especificidad (Numans et en 2004). Si los síntomas se alivian con la terapia, se puede asumir un diagnóstico de ERGE (DeVault y Castell 1999;Fass et al 1999,2000;Habermann et al 2002). La ERGE también se puede diagnosticar con un control del pH de 24 horas, pero esta prueba tiene limitaciones porque no hay información directa sobre la extensión del daño esofágico (Arango et en 2000). Las pruebas diagnósticas confirmatorias adicionales incluyen endoscopia, biopsia, radiografía con bario, examen de la garganta y la laringe, pruebas de motilidad esofágica, estudios de vaciado del estómago y perfusión de ácido esofágico. De estas pruebas, la endoscopia es el único método confiable para diagnosticar la esofa*gitis erosiva y determinar su gravedad.Tefera et al 1997).

Objetivos del tratamiento

El objetivo principal del tratamiento de la ERGE debe ser el logro rápido y sostenido de la resolución integral de los síntomas, ya que esto se asocia con una mejora marcada, a menudo normalización, en la calidad de vida relacionada con la salud.Revicki et al 1999). Los otros objetivos principales son reparar el daño de la mucosa esofágica si está presente y prevenir la recaída de la esofa*gitis erosiva con la esperanza de que esto reduzca el desarrollo de otras complicaciones graves.

El tratamiento adecuado de la ERGE debe prevenir el reflujo repetido de contenido gástrico hacia el esófa*go o reducir el efecto dañino del ácido gástrico. Dado que ningún agente farmacéutico puede corregir por completo la disfunción motora responsable del reflujo ácido hacia el esófa*go, la supresión del ácido sigue siendo la forma más eficaz de aliviar los síntomas y promover la curación de la esofa*gitis en pacientes con ERGE (Orlando 1997).

Opciones de tratamiento

Hay varias opciones de tratamiento farmacológico y quirúrgico disponibles para los pacientes con ERGE. Para la mayoría de los pacientes, se recomienda una terapia supresora de ácido inicial con un IBP. Una vez que se logra la curación, la mayoría de los pacientes con esofa*gitis erosiva requerirán un tratamiento supresor de ácido continuo a largo plazo (de mantenimiento), generalmente con una dosis más baja de su terapia supresora de ácido inicial. Esto se debe a que la ERGE es una enfermedad crónica, generalmente de por vida, que a menudo recae una vez que se interrumpe el tratamiento. De hecho, se han informado tasas de recaída del 81 % al 90 % en pacientes con esofa*gitis erosiva curada de 6 a 12 meses después de suspender el tratamiento farmacológico.Hetzel et en 1988;Chiba 1997;Carlsson et al 1998) y generalmente se acepta que los síntomas persistirán en la mayoría de los pacientes (Vakil et al 2006).

Opciones farmacológicas

Los principales agentes supresores de ácido disponibles para pacientes con ERGE son antiácidos, H₂-antagonistas de los receptores e IBP. Los antiácidos no suelen proporcionar suficiente supresión de ácido para los pacientes con ERGE. H₂Los antagonistas de los receptores disminuyen la secreción de ácido gástrico mediante el bloqueo competitivo y reversible de la histamina H₂-receptores en las células parietales de la mucosa gástrica. H₂Los antagonistas de los receptores son significativamente más efectivos que los antiácidos para suprimir la secreción de ácido, pero tienen un inicio de acción más lento.Netzer y otros 1998;Wyeth y otros 1998). Uso de H₂El antagonista del receptor está limitado por la tolerancia al fármaco, lo que puede resultar en una reducción de alrededor del 50% en la eficacia que no puede revertirse con aumentos de dosis.Nwokolo et al 1990;Kahrilas y otros 1999). Preparaciones de venta libre de dosis bajas de H₂Los antagonistas de los receptores β (cimetidina, famotidina, nizatidina y ranitidina) también están disponibles. Estos son relativamente seguros, pero no son efectivos en la gran mayoría de los pacientes (Shaw y otros 2001).

Los inhibidores de la bomba de protones son ampliamente reconocidos como los agentes más efectivos para tratar la ERGE. Son el pilar del manejo inicial de la ERGE (DeVault y Castell 1999) y son los agentes preferidos para la terapia de mantenimiento en pacientes con esofa*gitis erosiva curada (DeVault y Castell 1999;Crawley y Maclin Schmitt 2000). Los PPI proporcionan un control de los síntomas más rápido y una mejor curación de la esofa*gitis erosiva que ambos H₂-antagonistas de los receptores y antiácidos (Chiba et al.1997;Dent et en 1999;DeVault y Castell 1999;Caro et al 2001;Donnellan et al 2004).

Los inhibidores de la bomba de protones bloquean el paso final en la secreción de ácido clorhídrico al unirse e inactivar H⁺/K⁺ATPasa en células parietales de la mucosa gástrica (campana y caza 1992;Sachs 1997). Por lo tanto, los IBP producen una elevación considerable, pero dependiente de la dosis, del pH gástrico.Dajani 2000). La hipoclorhidria prolongada observada con la terapia con IBP ha generado preocupaciones de seguridad para los pacientes que reciben terapia a largo plazo con estos agentes (posible hiperplasia de células tipo enterocromafines y carcinoides gástricos, adenocarcinoma y pólipos colorrectales y sobrecrecimiento bacteriano como resultado de la aclorhidria). Sin embargo, la magnitud de la hipergastrinemia asociada con el uso de PPI es similar a la observada después de la vagotomía y es de 3 a 6 veces menor que la observada con anemia perniciosa. La evidencia hasta la fecha indica que cualquier cambio morfológico en las células endocrinas gástricas es mínimo, autolimitado, no displásico y no neoplásico, lo que sugiere que la hipergastrinemia observada durante la terapia con IBP tiene poca importancia clínica.Freston 1997). Por lo tanto, el control de los niveles séricos de gastrina y de las células similares a las enterocromafines fúndicas no tiene relevancia clínica, incluso durante la terapia a largo plazo con IBP.Arnoldo 1994). Los IBP se asocian con una baja tasa de reacciones fármaco-fármaco, distintas de las esperadas por la disminución del pH intragástrico.Labenz et al.2003;Robinson y Horn 2003). De los IBP, el omeprazol tiene el riesgo más alto de interacciones hepáticas, y el rabeprazol y el pantoprazol parecen tener el riesgo más bajo.Robinson y Horn 2003). De estos agentes de menor riesgo, pantoprazol es el único IBP con un perfil de interacción bien caracterizado.Blume et al 2006).

Cirugía

Aunque la cirugía (abierta, endoscópica o laparoscópica) es una opción para algunos pacientes con ERGE, los resultados de los procedimientos correctivos varían ampliamente según la experiencia y la habilidad del cirujano (Watson et al 1996;Johnson 2003). La cirugía no es una opción ideal para la mayoría de los pacientes, y muchos pacientes continuarán usando medicamentos reductores de ácido de forma regular después de someterse a la cirugía (Spechler et al 2001;Johnson 2003). En comparación con la farmacoterapia en los EE. UU., la terapia antirreflujo quirúrgica (funduplicatura de Nissen abierta) no produce diferencias significativas en el grado de esofa*gitis, la frecuencia del tratamiento de la estenosis esofágica y las operaciones antirreflujo posteriores, la incidencia de cáncer de esófa*go, las medidas de calidad de vida y la satisfacción general con terapia antirreflujo cuando se evaluó más de 9 años después del inicio de la terapia (Spechler et al 2001). De manera similar, en Europa, la terapia con IBP demuestra una eficacia similar a la cirugía antirreflujo abierta en términos de prevalencia de esófa*go de Barrett o estenosis que requieren dilatación, incidencia de síntomas asociados con la ERGE o calidad de vida a los 3 años de seguimiento (Lundell et al 2000), pero después de 5 años se asocia con costos médicos totales más bajos (operación, endoscopia, visitas a la consulta externa y medicamentos) para la ERGE crónica (Myrvold et al 2001). La fundoplicatura laparoscópica no está exenta de complicaciones: pueden presentarse complicaciones quirúrgicas como perforación gástrica o hernia; se requiere tratamiento médico para el control de la acidez estomacal en aproximadamente un tercio de los pacientes después de este procedimiento; y nuevos síntomas gástricos son comunes después de la cirugía (Vakil et al 2003).

Eficacia, seguridad y tolerabilidad de pantoprazol

Eficacia

Terapia inicial

El pantoprazol oral es una opción de tratamiento eficaz para el tratamiento inicial de la ERGE no erosiva o la esofa*gitis erosiva. Es más eficaz para curar la esofa*gitis erosiva cuando se administra en una dosis de 40 mg una vez al día (van Rensburg et al 1996;Richter y Bochenek 2000).

En pacientes con esofa*gitis erosiva de leve a severa confirmada endoscópicamente, pantoprazol oral 20 mg/día o 40 mg/día es más efectivo para curar las erosiones y aliviar los síntomas de ERGE que el H₂-antagonistas de los receptores con los que se ha comparado (Cheer et al 2003;Bochenek y otros 2004) y generalmente tiene una eficacia similar a otros IBP en mg por mg (Cheer et al 2003;Scholten et al 2003;Gillessen y otros 2004;Achim et al 2005;Glatzel et al 2006). Pantoprazol oral 20 mg diarios también proporcionó una mejoría clínica en los síntomas de esofa*gitis erosiva en niños de 6 a 13 años inscritos en un pequeño ensayo no controlado (Madrazo-de la Garza et al 2003). Estos últimos hallazgos están respaldados por los resultados de dos estudios completados recientemente. En estos estudios, pantoprazol oral en dosis de 20 mg y 40 mg una vez al día durante 8 semanas redujo rápidamente las puntuaciones de los síntomas en 53 niños de 5 a 11 años con esofa*gitis erosiva o histológica (p < 0,001) (Tolia et en 2006) y en 136 adolescentes de 12 a 16 años con diagnóstico clínico de ERGE (p < 0,001) (Tsou y otros 2006). Pantoprazol 10 mg diarios también produjo una mejoría significativa en los síntomas, pero no fue tan efectivo como las dosis más altas en niños (Tolia et en 2006).

Terapia de mantenimiento

Pantoprazol 20 mg o 40 mg diarios como terapia de mantenimiento previene la recaída de la esofa*gitis erosiva durante 6 a 24 meses en la mayoría de los pacientes con enfermedad curada (Mossner et al 1997;Escourrou et al 1999;Van Rensburg et al 1999;Completo et al 2000), independientemente de la gravedad inicial de la enfermedad de los pacientes (Metz y Bochenek 2003;Richter y otros 2004). Pantoprazol 20 mg una vez al día generalmente ha mostrado una eficacia similar para prevenir la recaída endoscópica o sintomática a pantoprazol 40 mg una vez al día (Escourrou et al 1999;Completo et al 2000). En el más grande de los dos ensayos diseñados para comparar estadísticamente estos regímenes de pantoprazol, las dosis diarias de 20 mg y 40 mg mantuvieron al 75 % y al 78 % de los pacientes, respectivamente, en remisión endoscópica después de 12 meses, y la enfermedad en estadio I de Savary-Miller representó alrededor del 50% de las recaídas endoscópicas (Completo et al 2000). Las tasas de remisión sintomática después de 12 meses también fueron similares con cada régimen de pantoprazol: 77 % con la dosis de 20 mg y 76 % con la dosis de 40 mg. No se observó correlación entre la recaída endoscópica y la percepción de los síntomas, o entre la gravedad inicial de la ERGE y la dosis de mantenimiento de pantoprazol (Completo et al 2000). Sin embargo, en dos comparaciones de rango de dosis con ranitidina, los pacientes que recibieron 40 mg diarios de pantoprazol tuvieron significativamente más probabilidades de permanecer en remisión que los pacientes que recibieron 20 mg diarios de pantoprazol (p < 0,03 y p < 0,001) (tabla 1) (Metz y Bochenek 2003;Richter y otros 2004).

tabla 1

Ensayos clínicos aleatorios que comparan la eficacia de la terapia de mantenimiento con pantoprazol versus otros agentes supresores de ácido en pacientes con esofa*gitis erosiva curada^a

Referencia	Tratamiento (Nº de pacientes)	Tasa de remisión endoscópica al final del estudio (% pacientes)		Control sintomático al final del estudio (% pacientes)
Comparaciones con otros inhibidores de la bomba de protones
Goh et en 2007(prueba doble ciego de 6 meses)	Pantoprazol 20 mg una vez al día (636)		84^b
	Esomeprazol 20 mg una vez al día (667)		85^b
Labenz et al.2005(prueba doble ciego de 6 meses)	Pantoprazol 20 mg una vez al día (1389)	77^**		88.5^*
	Esomeprazol 20 mg una vez al día (1377)	88		92
Lauritsen et al 2000(ensayo doble ciego de 12 meses)	Pantoprazol 20 mg una vez al día (211)	77		83
	Pantoprazol 40 mg una vez al día (218)	83		87
	Omeprazol 20 mg una vez al día (210)	81		86
Comparaciones con ranitidina
Adamek y otros 2001(ensayo doble ciego de 12 meses)	Pantoprazol 20 mg una vez al día(199)	66^**		73%^*
	Ranitidina 150 mg una vez al día (104)	34		sesenta y cinco%
Metz et al 2003(ensayo doble ciego de 12 meses)	Pantoprazol 10 mg una vez al día (89)	40
	Pantoprazol 20 mg una vez al día (93)	68
	Pantoprazol 40 mg una vez al día (94)	82
	Ranitidina 150 mg dos veces al día (95)	33^†
Richter y otros 2004(ensayo doble ciego de 12 meses)	Pantoprazol 10 mg una vez al día (88)	46
	Pantoprazol 20 mg una vez al día (88)	55^*
	Pantoprazol 40 mg una vez al día (85)	78^*
	Ranitidina 150 mg dos veces al día (88)	21

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^aNota: Resultados de los análisis por intención de tratar;

^bControl endoscópico más sintomático;

^*p < 0,001;

^**p ≤ 0,0001 frente a esomeprazol o ranitidina;

^†p < 0,001 frente a todas las dosis de pantoprazol.

En comparaciones con otros tratamientos activos, pantoprazol ha demostrado altas tasas de remisión. Pantoprazol 20 mg o 40 mg es más eficaz que ranitidina 150 mg una o dos veces al día para mantener la curación de la ERGE después de 12 meses de tratamiento (tabla 1) (Adamek y otros 2001;Metz y Bochenek 2003;Richter y otros 2004). Los pacientes que reciben pantoprazol tienen tasas de remisión endoscópica significativamente más altas a los 12 meses (tabla 1) y el control sintomático también es significativamente mejor, medido por la proporción de pacientes sin síntomas a los 12 meses (tabla 1) (Adamek y otros 2001), el número de días sin síntomas durante el período de 12 meses (83 % de los días frente a 58 % de los días, p < 0,001 [Richter y otros 2004] y 78% vs 48%, p < 0,001 [Metz y Bochenek 2003]) y el número de noches sin acidez estomacal (93% de noches vs 77% de noches, p = 0,001 [Richter y otros 2004] y, p = 0,002 [Metz y Bochenek 2003]). Además, el pantoprazol mantiene a los pacientes en remisión durante más tiempo que la ranitidina (Metz y Bochenek 2003). El pantoprazol es más eficaz que la ranitidina para mantener la cicatrización confirmada por endoscopia, independientemente de la gravedad inicial de la enfermedad oH. pyloriestado (Metz y Bochenek 2003,Richter y otros 2004).

Solo unos pocos estudios han evaluado la eficacia de la terapia de mantenimiento con pantoprazol en comparación con otros IBP. Los datos disponibles indican que pantoprazol 20 mg tiene una eficacia similar a omeprazol 20 mg para mantener la remisión endoscópica y sintomática en pacientes con esofa*gitis erosiva curada.Lauritsen et al 2000). En las comparaciones con esomeprazol 20 mg diarios, hay dos estudios que muestran resultados contradictorios. Considerando que el estudio deLabenz y colegas (2005)mostró que esomeprazol 20 mg diarios era superior a pantoprazol 20 mg diarios, el estudio realizado porGoh y colegas (2007)mostró que 20 mg diarios de esomeprazol son tan efectivos como 20 mg diarios de pantoprazol para mantener a los pacientes en remisión combinada endoscópica y sintomática.tabla 1).

En los ensayos anteriores, los síntomas evaluados fueron acidez estomacal, disfa*gia o dolor al tragar y regurgitación ácida. En algunos casos, también se incluyeron síntomas gástricos adicionales (Completo et al 2000;Labenz et al.2005), pero no se dispone de datos a largo plazo sobre la eficacia de pantoprazol para el control de los síntomas respiratorios o laríngeos de la ERGE. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con dosis altas de IBP es el enfoque de primera línea para controlar estos síntomas de ERGE extraesofágicos.Halstead 2005).

Pantoprazol también ha demostrado eficacia en pacientes difíciles de tratar. En 66 pacientes con ERGE agresiva y complicada refractaria a H₂-antagonistas de los receptores, pero se curaron con pantoprazol oral, la terapia continua con pantoprazol oral 40 mg diarios mantuvo la remisión en la mayoría de los pacientes a los 24 meses (no se informaron los porcentajes) (Bardhan et al.2001).

Es común que muchos pacientes con enfermedad leve y recaídas de síntomas poco frecuentes usen un IBP solo cuando los síntomas lo exigen. Los pacientes con ERGE erosiva leve o sintomática son, por lo tanto, candidatos ideales para el tratamiento a demanda o intermitente (Bardan 2003). El tratamiento a demanda con pantoprazol oral 20 mg o 40 mg al día proporcionó un control sintomático eficaz en 634 pacientes con ERGE y acidez estomacal de grado 0/I de Savary-Miller confirmada endoscópicamente, con la carga media diaria percibida de síntomas de acidez estomacal durante un período de 6 meses se redujo de 3,93 con placebo a 2,71 con la dosis de 40 mg y 2,91 con la dosis de 20 mg (p < 0,0001 para ambas dosis de pantoprazol frente a placebo) (Scholten, Dekkers, et al 2005). La tasa de interrupción debido a un control insuficiente de la acidez estomacal o al tratamiento insatisfactorio (control insuficiente de la acidez estomacal u otros síntomas gastrointestinales) fue significativamente menor en ambos grupos de pantoprazol que en el grupo de placebo, a pesar de que los receptores de placebo usaron significativamente más terapia antiácida (p < 0,05 para todos los pantoprazol). comparaciones con placebo). No se informaron diferencias significativas entre pantoprazol 20 mg y 40 mg.

Estas ventajas del pantoprazol a demanda sobre el placebo para el control de la acidez estomacal se confirmaron para una gama más amplia de síntomas asociados con la ERGE en otro ensayo. El tratamiento a demanda con 20 mg de pantoprazol durante 6 meses fue eficaz, en comparación con el placebo, para mantener el control de los síntomas de acidez estomacal, regurgitación ácida y dolor al tragar en 439 pacientes con ERGE curada de grado 0/I de Savary-Miller. La carga de síntomas diaria promedio percibida por los pacientes fue de 1,5 y 2,2 para el grupo de pantoprazol y placebo, respectivamente (p < 0,05), y los pacientes tratados con pantoprazol experimentaron menos episodios que requirieron tratamiento (p < 0,01) y tuvieron una tasa de interrupción más baja debido a insuficiencia control de los síntomas o tratamiento insatisfactorio. Una vez más, el uso de antiácidos fue significativamente mayor en los que recibieron placebo que en los pacientes tratados con pantoprazol (p < 0,05) (Kaspari et al 2005).

En la única comparación identificada de administración a demanda de tratamientos activos, pantoprazol 20 mg redujo significativamente la carga de síntomas de acidez estomacal en comparación con esomeprazol 20 mg (1,12 frente a 1,32, p = 0,0115) en 199 pacientes con ERGE de grado A o B de clasificación de Los Ángeles o ERGE no erosiva y acidez estomacal moderada o severa. Las intensidades medias de la acidez estomacal fueron significativamente menores en el grupo de tratamiento con pantoprazol en comparación con el grupo de tratamiento con esomeprazol durante los 6 meses de tratamiento a demanda (1,10 frente a 1,33, p = 0,0096) (Figura 1) (Scholten, Bohuschke, et al 2005).

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Figura 1

La terapia a demanda con pantoprazol conduce a una menor intensidad de la acidez estomacal que con esomeprazol en pacientes con ERGE leve.

Nota:*Diferencia estadísticamente significativa; la intensidad de los síntomas se calificó en una escala de 4 puntos (0: ninguno, 1: leve, 2: moderado, 3: severo).

abreviaturas: ITT, población por intención de tratar; PP, por población de protocolo.

Seguridad y tolerabilidad

Los resultados de numerosos ensayos clínicos indican que el pantoprazol oral es seguro y bien tolerado para el tratamiento a corto plazo de la ERGE y para la terapia de mantenimiento a largo plazo en pacientes con esofa*gitis erosiva curada. El pantoprazol oral en dosis de hasta 40 mg diarios fue seguro y bien tolerado en estudios de 1 a 2 años de duración.Mossner et al 1997;Escourrou et al 1999;Van Rensburg et al 1999;Completo et al 2000;Adamek y otros 2001;Metz y Bochenek 2003;Richter y otros 2004;Labenz et al.2005). Aunque los niveles séricos de gastrina tendieron a aumentar inicialmente en algunos estudios, pero no en todos, generalmente se estabilizaron y no se asociaron con hallazgos histológicos adversos. Los eventos adversos experimentados con mayor frecuencia por los pacientes que reciben pantoprazol en estos ensayos a largo plazo son los esperados en pacientes que reciben terapia con IBP. Los eventos más frecuentes incluyen diarrea, náuseas, vómitos, dolor de cabeza, mareos, dolor abdominal, infección y enzimas hepáticas elevadas. Suelen ser de intensidad leve a moderada y rara vez requieren la interrupción del tratamiento.

Se han realizado dos ensayos a más largo plazo. Uno informó datos para el tratamiento con pantoprazol oral durante un máximo de 3 años. En este estudio, solo 4 de 111 pacientes tuvieron eventos adversos definitivamente relacionados con pantoprazol. Las elevaciones de gastrina fueron modestas y no hubo cambios significativos en las células endocrinas gástricas (Bardhan et al.2001). El otro es un estudio en curso de 10 años, en el que la terapia de mantenimiento con pantoprazol de 40 mg a 160 mg diarios fue bien tolerada en pacientes con úlceras pépticas curadas o esofa*gitis erosiva. No hubo aumentos en los signos asociados con un mayor riesgo de cáncer gástrico, aunque los niveles séricos de gastrina en ayunas aumentaron ligeramente después del segundo año de tratamiento, pero permanecieron en este nivel a partir de entonces. De 134 pacientes incluidos originalmente en este estudio a largo plazo, 99 pacientes fueron tratados con pantoprazol durante al menos 5 años y 25 habían completado 10 años de tratamiento (Heinze et al 2003).

El perfil de seguridad de pantoprazol en pacientes de edad avanzada se analiza más adelante en esta revisión. El uso a corto plazo (hasta 8 semanas) de pantoprazol es seguro y bien tolerado en niños y adolescentes (de 5 a 16 años) (Madrazo-de la Garza et al 2003;Tolia et en 2006;Tsou y otros 2006).

Impacto de la ERGE en la calidad de vida

Los pacientes con ERGE tienen una calidad de vida relacionada con la salud significativamente peor (p < 0,05) que la población general.McDougall et al 1996;Revicki et al 1998;Enck et en 1999;Kaplan-Machlis et al 1999;Farup et al 2001a;Padre et en 2003), pacientes con diabetes o hipertensión (Revicki et al 1998;Enck et en 1999) y pacientes con angina de pecho grave o insuficiencia cardiaca leve (Dimenas et en 1993). Aunque no existen diferencias relevantes en la calidad de vida relacionada con la salud entre pacientes con esófa*go de Barrett, esofa*gitis erosiva y ERGE no erosiva (Kulig et al 2003), el deterioro es proporcional a la frecuencia y gravedad de los síntomas, independientemente de la presencia o ausencia de esofa*gitis (Dimenas et en 1996;Dent et en 1999;Kaplan-Machlis et al 1999), es más grave en mujeres y pacientes más jóvenes (Holtmann et al 2006b) y se exacerba con la presencia de síntomas nocturnos (Farup et al 2001a,2001b). Aunque la frecuencia y la intensidad de las molestias ácidas influyen significativamente en la calidad de vida relacionada con la salud de los pacientes con ERGE (Holtmann et al 2006a), una serie de otros síntomas gastrointestinales, como molestias en el abdomen superior/estómago, molestias abdominales/digestivas en la parte inferior y náuseas, también tienen un papel importante (Malagelada et en 2006). El impacto de la ERGE es más sorprendente en las medidas de dolor, salud mental y función social.Revicki et al 1998;Enck et en 1999;Farup et al 2001a). La presencia de GERD también se asocia con una productividad laboral reducida para las personas afectadas en la fuerza laboral (Henke et al 2000;Sandler et al 2002).

El tratamiento de la ERGE mejora los síntomas y los resultados de calidad de vida relacionados con la salud (Wiklund et al 1998;Revicki et al 1999;Prasad et al 2003). El control de la acidez estomacal predice fuertemente la mejora en la calidad de vida relacionada con la salud durante el tratamiento agudo de la ERGE.Padre et en 2003). Aunque ningún ensayo de terapia de mantenimiento ha informado evaluaciones de calidad de vida para pantoprazol, varios estudios han evaluado el efecto de pantoprazol a corto plazo en la calidad de vida relacionada con la salud, y los resultados de estos estudios generalmente mostraron que el IBP mejora la calidad de vida relacionada con la salud. vida (de-Souza-Cury et al 2006) y ser superior a H₂-antagonistas de los receptores (Kaspari et al 2001;Padre et en 2003). La calidad de vida relacionada con la salud mejoró más rápidamente y en mayor medida después del tratamiento con pantoprazol 40 mg una vez al día en comparación con nizatidina 150 mg dos veces al día en un total de 208 pacientes con ERGE caracterizado por acidez estomacal (con o sin esofa*gitis erosiva). Después de 7 días, las puntuaciones de todas las escalas de evaluación mejoraron más con pantoprazol que con nizatidina. Los pacientes que recibieron pantoprazol mostraron una mejora significativamente mayor en dos dominios del SF-36, dolor corporal (p < 0,01) y vitalidad (p < 0,05), y en la puntuación de reflujo de la escala de calificación del sistema gastrointestinal (GSRS, por sus siglas en inglés) (p < 0,01). Después de 28 días de tratamiento, los cambios en las puntuaciones con respecto al valor inicial fueron aún mayores con pantoprazol que con nizatidina (Padre et en 2003). De manera similar, en comparación con la ranitidina, los parámetros de calidad de vida tendieron a mejorar más con 20 mg de pantoprazol una vez al día que con 150 mg de ranitidina dos veces al día según el índice de calidad de vida gastrointestinal (GIQLI) y SF-36, con una ventaja significativa observada para pantoprazol. en la puntuación de vitalidad SF-36 (p < 0,05), en una población mixta de pacientes con ERGE no erosiva o esofa*gitis erosiva confirmada por endoscopia. La evaluación del tratamiento por parte de los pacientes también pareció ser más favorable para pantoprazol en este estudio a corto plazo (Kaspari et al 2001). La satisfacción de los pacientes con el tratamiento es similar con pantoprazol, omeprazol y lansoprazol (a las 4 y 8 semanas, respectivamente, la satisfacción de los pacientes fue del 79 % y 91 % [pantoprazol], 79 % y 89 % [sistema de pellets de unidades múltiples de omeprazol (MUPS)] y 76% y 86% [lansoprazol] en un estudio [Mulder et al 2002]).

Recientemente, se desarrolló un nuevo cuestionario específico para ERGE, confiable, sensible y validado para la evaluación de la calidad de vida relacionada con la salud. El GERDyzer™ cubre 10 dimensiones de calidad de vida (bienestar general, dolor/malestar, salud física, energía, actividades diarias, actividades de ocio, vida social, dieta/hábitos de alimentación/bebida, estado de ánimo y sueño) y ha demostrado una muy alta consistencia interna, buena confiabilidad test-retest, capacidad de respuesta y validez de constructo en pacientes tratados con pantoprazol (Holtmann et al 2005). Utilizando este cuestionario junto con el ReQuest™-GI (Stanghellini V et al 2005), se demostró que todas las dimensiones de la satisfacción con el tratamiento aumentaron durante 4 semanas de tratamiento con pantoprazol, y se informó una buena satisfacción con el tratamiento después de la primera semana de terapia (De Vault et al. 2006).

El tratamiento de pacientes con ERGE es aproximadamente 2 veces más costoso que el tratamiento de pacientes sin ERGE (Bloom et al 2001). Sin embargo, los IBP tienen el coste total por paciente más bajo de los tratamientos farmacológicos disponibles, cuando se calculan los costes totales (definidos como los costes de diagnóstico y tratamiento inicial, y los costes asociados al éxito del tratamiento, el fracaso del tratamiento y la remisión), a pesar de tener una adquisición más alta. costos que otros agentes supresores de ácido (Holzer et en 1998). Se dispone de pocos datos farmacoeconómicos específicos para pantoprazol. El único estudio identificado, un estudio de modelado en los Países Bajos, mostró que el pantoprazol puede tener un perfil farmacoeconómico más favorable que el omeprazol. Las suposiciones se basaron en la documentación disponible sobre la eficacia y los costos de omeprazol y pantoprazol y los hallazgos solo son válidos si la sustitución de omeprazol por pantoprazol se puede lograr sin pérdida de eficacia o tolerabilidad (van Hout et al 2003).

Consideraciones especiales en los ancianos

La ERGE parece ser más común y más grave en los ancianos que en las personas más jóvenes; de hecho, la edad es un factor de riesgo importante para el desarrollo de formas graves de ERGE (El-Serag y Sonnenberg 1997;Johnson y Fennerty 2004). En el entorno de atención primaria en los EE. UU., hasta el 20 % de los pacientes mayores informan reflujo ácido (Mold et en 1991), y en un estudio japonés, la prevalencia de esofa*gitis erosiva en pacientes mayores de 70 años fue más del triple de la prevalencia en pacientes menores de 39 años (Maekawa et en 1998). Al igual que en la población general, la intensidad y frecuencia de la acidez estomacal y otros síntomas de la ERGE son malos predictores de la presencia o gravedad de las manifestaciones esofágicas. Además, los pacientes mayores tienen menos probabilidades de experimentar acidez estomacal severa que los pacientes más jóvenes (Johnson y Fennerty 2004) y la mayoría (más del 75%) no presenta regurgitación ácida como síntoma inicial (Räihä et al 1991;Pilotto y Franceschi 2003). Con mayor frecuencia, los pacientes ancianos con ERGE refieren síntomas como disfa*gia, vómitos y dificultades respiratorias, anorexia, pérdida de peso y anemia-melena.Pilotto y Franceschi 2003). Debido a este perfil de síntomas diferente de la ERGE en los ancianos, la enfermedad, particularmente en su forma más leve, puede permanecer sin diagnosticar durante un período de tiempo considerable.Maekawa et en 1998) resultando en hospitalización por enfermedad más severa (Zimmerman et al 1997).

Los pacientes ancianos requieren endoscopia como prueba diagnóstica inicial para ERGE, independientemente de la gravedad o duración de sus síntomas; la endoscopia está incluso indicada en pacientes ancianos sin síntomas típicos actuales, pero con antecedentes de ERGE (Richter 2000). Sin embargo, la endoscopia se puede asociar con el riesgo de complicaciones, particularmente en pacientes de edad avanzada con enfermedades cardíacas o pulmonares, por lo que el uso de herramientas de evaluación de síntomas bien validadas puede desempeñar un papel cada vez más importante en el diagnóstico y el tratamiento a largo plazo de la ERGE en pacientes de edad avanzada. Según sus perfiles de seguridad y el éxito en la población general de pacientes, los IBP como clase se consideran el tratamiento de primera línea para la ERGE y la esofa*gitis erosiva en los ancianos (Leg et al 2006).

Los resultados de un análisis retrospectivo, basado en datos combinados de dos ensayos aleatorios prospectivos, doble ciego, en pacientes con esofa*gitis erosiva de grado ≥2 de Hetzel-Dent, muestran que las tasas de curación con pantoprazol 40 mg son similares en pacientes de edad avanzada y en pacientes más jóvenes. A las 8 semanas, las tasas de curación fueron del 86 % en los 44 pacientes de ≥65 años y del 83 % en los 210 pacientes de <65 años. Pantoprazol fue más eficaz que un grupo de tratamiento combinado con placebo/nizatidina (p < 0,001) (DeVault et al 2003).

Los resultados de un estudio prospectivo confirmaron la eficacia del pantoprazol oral en 164 pacientes de ≥65 años con ERGE de grado I-III de Savary-Miller. Los pacientes inicialmente recibieron pantoprazol 40 mg al día durante 8 semanas y el 81 % logró la curación documentada de la esofa*gitis erosiva. Todos los pacientes curados recibieron posteriormente terapia de mantenimiento con pantoprazol 20 mg diarios; El 82% permaneció en remisión a los 6 meses. El tratamiento continuado con 20 mg diarios de pantoprazol durante 6 meses más mantuvo una tasa de remisión del 80 % en 1 año, mientras que el cambio a placebo durante los últimos 6 meses del ensayo resultó en una tasa de remisión del 30 % (Pilotto et al 2003). Estos resultados muestran que el pantoprazol es muy eficaz para curar y reducir la recaída de la esofa*gitis erosiva, y que la suspensión del tratamiento activo a los 6 meses se asocia a un aumento significativo del riesgo de recaída. En este estudio, los eventos adversos informados con mayor frecuencia fueron glositis, dolor de cabeza y diarrea. Estos hallazgos están de acuerdo con los datos de las poblaciones no ancianas.

Al tratar a pacientes de edad avanzada con ERGE, se deben considerar los medicamentos concomitantes por dos razones principales. En primer lugar, se sabe que una serie de medicamentos comúnmente prescritos para pacientes de edad avanzada pueden promover el reflujo gastroesofágico y, en segundo lugar, las interacciones farmacológicas pueden ser de particular importancia en estos pacientes, ya que con frecuencia reciben múltiples tratamientos farmacológicos.Pilotto et al 2005;Gorard 2006;Steinman et al 2006). Al considerar el tratamiento con IBP, es importante tener en cuenta que las interacciones causadas por cambios en el pH gástrico son un efecto específico del grupo, pero cada IBP difiere en su propensión a interactuar con otros medicamentos y en la medida en que se ha definido su perfil de interacción. Los perfiles de interacción de omeprazol y pantoprazol se han estudiado más extensamente: el omeprazol tiene un potencial considerable de interacciones farmacológicas, mientras que el pantoprazol parece tener un potencial menor de interacciones con otros medicamentos. Los perfiles de interacción de esomeprazol, lansoprazol y rabeprazol se han investigado menos extensamente, pero la evidencia sugiere que el lansoprazol y el rabeprazol tienen un potencial de interacción más débil que el omeprazol, y esomeprazol tiene una propensión a las interacciones farmacológicas similar a la del omeprazol. (Blume et al 2006). Este perfil farmacocinético sugiere que el pantoprazol es adecuado para su uso en pacientes de edad avanzada que, como grupo, presentan con frecuencia comorbilidades y reciben terapias múltiples.

Conclusión

El tratamiento óptimo de la ERGE es vital por varias razones. La ERGE es una enfermedad crónica con recaídas que puede progresar a complicaciones mayores; los pacientes afectados tienen una calidad de vida relacionada con la salud significativamente peor que la población general, siendo el deterioro proporcional a la frecuencia y gravedad de los síntomas; y como GERD requiere terapia continua para prevenir recaídas y complicaciones, la mayoría de los pacientes con esofa*gitis erosiva requieren tratamiento supresor de ácido a largo plazo. Por lo tanto, GERD da como resultado una carga de costos significativa.

El tratamiento efectivo de GERD proporciona resolución de síntomas y altas tasas de remisión en esofa*gitis erosiva, reduce la incidencia de complicaciones de GERD, mejora la calidad de vida relacionada con la salud y reduce el costo de esta enfermedad. Los IBP se aceptan como el tratamiento más eficaz para la ERGE y son el pilar del tratamiento inicial de la ERGE, ya que proporcionan un control de los síntomas más rápido y una mejor curación de la esofa*gitis erosiva que la H₂antagonistas de los receptores y antiácidos. Los IBP también son los agentes preferidos para la terapia de mantenimiento en pacientes con esofa*gitis erosiva curada.Lauritsen et al 2003). Dado que se han informado pocas diferencias en seguridad o eficacia entre los IBP disponibles, es muy probable que la decisión de seleccionar un IBP sobre otro se base en los costos de adquisición de los agentes, las formulaciones, las indicaciones etiquetadas por la Administración de Alimentos y Medicamentos y los perfiles generales de seguridad. (Welage y Berardi 2000).

Los datos revisados aquí muestran que el pantoprazol oral es un tratamiento inicial y de mantenimiento seguro, bien tolerado y efectivo para pacientes con ERGE no erosiva o esofa*gitis erosiva. pantoprazol oral tiene mayor eficacia que la de H₂-antagonistas de los receptores y generalmente tiene una eficacia similar a otros IBP para el tratamiento inicial y de mantenimiento de la ERGE. Además, se ha demostrado que pantoprazol oral mejora la calidad de vida de los pacientes con ERGE y se asocia con altos niveles de satisfacción del paciente con la terapia. La ERGE parece ser más común y más grave en los ancianos. Además, dado que los ancianos toman múltiples medicamentos al mismo tiempo, o medicamentos con una ventana terapéutica estrecha, las interacciones medicamentosas pueden ser de particular importancia en esos pacientes. Pantoprazol también ha demostrado ser un tratamiento eficaz y seguro para esta población de riesgo.

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